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Un articolo  per i pazienti con OCD, sindrome di Tourette e PANDAS


Differenze tra Disturbo Ossessivo Compulsivo

e  una variante della malattia

chiamata PANDAS


del Dr Aristo Vojdani




Il disordine ossessivo compulsivo (OCD) è costituito da un insieme di pensieri  e azioni che invadono la mente ossessivamente, indipendentemente dalla volontà del soggetto. Di solito riguardano cose senza senso, o paure che hanno una base davvero inconsistente. Sono pensieri e azioni che si ripetono di continuo e di cui non riuscite  a liberarvi. Sono spaventosi perché sapete che non sono normali.  Se cercate di  liberarvene, sale molto l’ansia e vi sentite senza controllo. Per ridurre l’ansia creata dall’ossessione, iniziano una serie di azioni, di routine, come lavare, pulire, mette in ordine simmetrico, contare, ripetere, rifare, raccogliere, anche pregare.  Queste azioni riducono solo momentaneamente l’ansia provocata dalle ossessioni. Praticamente subito dopo aver fatto l’azione, o completato il rituale, sorge il dubbio e tutto ricomincia da capo. A volte ci sono dei collegamenti sensati tra ossessioni e compulsioni: ad esempio ci si lava se ci si sente contaminati, si mette in ordine dove c’è disordine, ma in altri casi non c’è connessione tra ossessione e azione e, ad esempio, ci si può fissare a doversi vestire di un determinato colore altrimenti la casa prende fuoco.

Sia che ci sia un nesso logico tra ossessione e compulsione, la compulsione riduce l’ansia per un pò. Una persona con OCD può credere che se una cosa non viene fatta in un certo modo, succede qualcosa di brutto e purtroppo, con il tempo, il cervello sviluppa una tolleranza ai rituali, al loro effetto calmante e allora non bastano più e la persona inizia a sviluppare altri rituali elaborati per ridurre l’ansia dell’ossessione. Con così tanta ansia e tempo consumato dalle OCD e dalle compulsioni, le persone iniziano a fare in fretta le cose e di conseguenza si stressano ulteriormente. Non è raro che i bambini, i ragazzi che soffrono di OCD stiano svegli fino a tardi preoccupati di come sarà il giorno dopo. Per questa ragione spesso si svegliano presto, per assicurarsi che i rituali vengano eseguiti e, di conseguenza, vengono anche privati del sonno.

Quando non si permette loro di eseguire il rituale, o la compulsione, si arrabbiano, si agitano moltissimo. Iniziano ad isolarsi perché il tempo occupato dall’eseguire i rituali non permette loro di fare altro, di socializzare. Iniziano a rallentare le loro azioni, per assicurarsi che le cose vengano davvero eseguite bene, quindi eseguono queste compulsioni lentissimamente, per questo occupano così tanto tempo. Questi rituali iniziano così ad interferire con l’apprendimento, determinando quindi difficoltà a livello accademico. Ad esempio, un bambino con OCD può presentare ottime abilità verbali, ma pochissime abilità non-verbali, difficoltà nella scrittura, lentezza nel capire e nel rispondere, e con il tempo viene intaccata anche la sua abilità espressiva.(1)

Cause e trattamenti dell’OCD
Durante gli ultimi 20 anni, le conoscenze hanno permesso di passare da una visione del Disturbo OCD come condizione nevrotica alla comprensione delle basi biologiche di questo disturbo.  Il Dr. J. Schwarz, ricercatore all’UCLA, ha coniato il termine “brain lock” (blocco cerebrale) per descrivere come le strutture cerebrali vengano costrette , catturate all’interno di un vero e proprio ingorgo durante l’OCD, attraverso la trasmissione di falsi messaggi. Secondo il Dr. Schwarz, l’OCD erano associate ad uno sbilanciamento biochimico e potevano essere trattate con la terapia comportamentale. Il Dr. Schwarz insieme al Dr. Baxter fecero queste scoperte comparando le scansioni PET (che misurano l’attività metabolica del cervello) di persone con e senza OCD.
Vennero identificate aree particolarmente attive del cervello durante gli episodi di OCD: comparando i risultati, videro che nelle persone con OCD si attivavano in maniera diversa nel cervello aree quali: i gangli basali, il nucleo caudato, le regioni orbitali frontali, presentando un’attività molto aumentata rispetto al gruppo di controllo.(2)

Quello che è nuovo in questo studio è che con interventi mirati questi disturbi si sono ridotti e addirittura sono scomparsi.

La zona dei gangli basali comprende la regione del cervello che contiene numerosi recettori della serotonina. L’attività aumentata della zona dei gangli basali nell'OCD potrebbe essere quindi il risultato di una aumento dei livelli di serotonina. Tuttavia in un certo numero di pazienti si riscontrano invece livelli bassi  di serotonina nel sangue e nelle piastrine. La serotonina è un neurotrasmettitore la cui azione è quella di trasportare informazioni da una cellula nervosa all’altra. Se non c’è sufficiente serotonina disponibile, il circuito della trasmissione dei messaggi non funziona bene e il messaggio non si interrompe. Quindi, una persona che ha subito dei danni ai gangli basali soffrirà di OCD. Alcuni farmaci agiscono sui livelli di serotonina e sono conosciuti come SSRI: hanno come obiettivo i siti dei recettori dei gangli basali, permettendo alla serotonina di essere maggiormente disponibile e di trasmettere quindi i messaggi. Vista l’efficacia di questi farmaci in alcuni casi quindi, si è ipotizzato che l’OCD siano in stretta relazione coi livelli di serotonina.(3)

Ma cosa causa l’OCD?
Le cause esatte dell’insorgenza del Disturbo OCD non si conoscono. Sicuramente l’OCD compare in presenza di uno squilibrio biochimico del cervello. In queste condizioni il cervello riceve un messaggio errato di pericolo e lo trasmette oltretutto in maniera non corretta.  Come risultato il cervello deve gestire una situazione di “pericolo” ed è incapace di risolvere la situazione. Anche se ora sappiamo quali aree del cervello sono iperattive durante l’OCD, non sappiamo perché alcuni bambini si lavano di continuo e altri raccolgono oggetti, o perché i sintomi cambiano nel tempo. A volte si individua un preciso fattore scatenante che determina una paura: ad esempio la paura delle infezioni in seguito alla morte per malattia di qualcuno. Per molti adulti con OCD, la comparsa dell’OCD segue con un aumento delle responsabilità familiari, o con dei cambiamenti di salute o di lavoro per  qualche membro in famiglia. Anche per i bambini si sono individuati una serie di fattori scatenanti: molti bambini tuttavia hanno iniziato a manifestare OCD dopo aver visto il Mago di Oz, o film come l’esorcista,  o dopo aver sentito notizie di guerra, o di terrorismo, o dopo aver saputo che qualcuno si è ammalato di cancro.
Il Dr. T. Chansky ha scritto nel suo libro che molti bambini presentavano alcuni sintomi lievi di OCD, ma che l’OCD si è aggravato dopo che si è verificato un evento particolarmente stressante. (1)

C’è una componente genetica nell’OCD?
In uno studio condotto dal Dr. D. Rettew e colleghi al National Institute of Mental Health (NIMH), è stato riportato che il 38% dei pazienti o dei loro genitori credono che un evento in particolare sia stata la causa della comparsa del disturbo, in genere un evento ambientale. C’è comunque una certa evidenza scientifica che l’OCD sia un disturbo familiare: presenza di tic, sindrome di Tourette. Al NIMH uno studio pubblicato nel 1990 ha riscontrato che il 46% dei pazienti con OCD grave, avevano parenti con OCD per il 17%, e fratelli con OCD per il 5%. In ogni caso i sintomi erano molto diversi.
Inoltre, è molto importante aggiungere che alcune persone sviluppano OCD senza che nessuno dei loro familiari ne sia affetto, il che evidenzia l’importanza dei fattori ambientali nell’insorgenza di questo disturbo.
Un elemento di prova in tal senso è dato dal PANDAS (autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection).


Disordine neuropsichiatrico pediatrico autoimmune associato a infezioni da streptococco (PANDAS)

Il Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with Streptococcal infections (PANDAS) è stato descritto in bambini (e ora anche adolescenti) con OCD, anoressia nervosa e/o tic insorti dopo una infezione da streptococco.

L’acronimo PANDAS è stato assegnato ad un sottogruppo di pazienti che presentano:

•   presenza di OCD e/o tic
•   insorgenza dei sintomi in età pre-puberale
•   improvvisa insorgenza o insorgenza episodica dei sintomi
•   associazione temporale tra esacerbazione dei sintomi e infezione streptococcica
•   anomalie neurologiche associate, inclusa la presenza di anticorpi antineurali e disfunzioni neuro immuni

Le caratteristiche cliniche del sottogruppo sottogruppo PANDAS sono:


-   presenza di cambiamenti volumetrici dei gangli basali
-   aumento dei titoli anticorpali contro le proteine M5, M12 e M15 dello  streptococco
-   presenza degli antigeni D8/17 che sono stati riscontrati nella maggior parte di questi pazienti.

Per circa un 25/30% dei pazienti  PANDAS  il fattore scatenante è provocato dalle cellule immunitarie dell’organismo che in risposta all’attacco dello streptococco danno una riposta errata attaccando le cellule-B o i gangli basali.
In questi casi il trattamento dell’OCD deve essere diverso.
La presenza di: elevati titoli anticorpali antistreptocco, presenza di antigeni D8/17, presenza di anticorpi antineuroni, rende necessario l’utilizzo di antibiotici e trattamenti immunomodulatori (IVIG).
Va fatta una precisazione sulla relazione OCD - streptococco: i pazienti non si ammalano di OCD per colpa dello streptococco; i pazienti geneticamente predisposti per questo disordine possono presentare il disturbo al primo episodio di infezione, ma anche in relazione ad episodi successivi.

Questa connessione con lo streptococco sorge da due linee di ricerca:

1)   l’osservazione che molti bambini con una variante di febbre reumatica conosciuta come Corea di Sydenham esibiscono anch’essi sintomi OCD
2)   l’osservazione clinica della presenza di streptococco nel momento dell’insorgenza dell’OCD nella sindrome di Tourette

Per capire il meccanismo di azione, i ricercatori del NIMH hanno esaminato casi di Corea di Sidenham e di febbre reumatica riscontrando che  ambedue queste condizioni erano caratterizzate da un attacco anticorpale ai gangli basali in grado di determinare l’insorgenza improvvisa dei sintomi OCD, che includono anche andatura particolare e movimenti coreici frequenti. Ispirati dalla presenza di panda nello zoo vicino, la Dr. Swedo e colleghi hanno coniato l’acronimo PANDAS per descrivere l’insorgenza improvvisa dei sintomi OCD in questo sottogruppo di bambini e adolescenti (dai 3 anni alla pubertà). Questi pazienti hanno manifestato l’insorgenza dei sintomi alcuni mesi dopo l’infezione da streptococco. Le ricadute successive sono invece state messe in relazione a ricorrenti infezioni da streptococco, nel qual caso i sintomi sono invece comparsi solo giorni, o settimane dopo l’infezione (alcuni di loro il giorno dopo).(9,10)

In cosa si differenziano il disturbo OCD autoimmune (PANDAS) dal disturbo OCD non-autoimmune?
C’è da dire che i sintomi, nelle due condizioni, sono indistinguibili, ma ci sono una serie di differenze da tenere in considerazione:
-   L’OCD non-autoimmune ha un’insorgenza graduale, con sintomi e segni presenti da mesi, da anni, prima che divengano disfunzionali. Al contrario il PANDAS  si sviluppa rapidamente. All’improvviso i cambiamenti diventano drammatici, anche da un giorno all’altro. A volte i genitori di bambini con PANDAS riferiscono che il proprio figlio è andato a letto la sera e il mattino successivo si è svegliato come una persona completamente diversa, irriconoscibile.
-   Una seconda distinzione può essere fatta sul modo in cui i sintomi progrediscono. L’andamento dell’OCD nel PANDAS ha dei picchi seguiti da crolli improvvisi, andamento da mettere in relazione con l’aumento o la diminuzione di anticorpi in circolo contro gli antigeni dello Strep in relazione con l’azione delle cellule B e sui gangli basali. Nei soggetti con OCD non-autoimmune, questi picchi e questi crolli sono meno presenti. I sintomi vanno e vengono ma senza recrudescenze acute.
-   Altra caratteristica del PANDAS sono alcuni sintomi: ci possono essere tic, tremori, contrazioni, goffaggine, smorfie, ipersensibilità al tocco e ai vestiti, poca capacità di attenzione, distraibilità, irritabilità, impulsività, ansia da separazione, paure prima di coricarsi.

Le seguenti linee guida sono raccomandate dal NIMH e sono riassunte nel libro del Dr. T. E. Chansky: ”Freeing Your Child From Obsessive-Compulsive Disorder” (Come liberare vostro figlio dal disturbo ossessivo compulsivo). Il libro vuole darvi informazioni su come riconoscere i sintomi di PANDAS e su come affrontarlo.

Segni e sintomi dell’OCD autoimmune (PANDAS)
-   improvvisa insorgenza o aumento improvviso dei sintomi OCD
-   presenza di tic e/o iperattività
-   movimenti involontari e irregolari delle gambe, delle braccia, del viso
-   irritabilità, scoppi d’ira, labilità emotiva
-   regressioni: i bambini o i ragazzi si comportano come se fossero più piccoli rispetto alla loro età
-   ansia da separazione
-   difficoltà ad addormentarsi
-   incubi notturni, paura di andare a dormire, presenza di rituali prima di andare a dormire

Cosa fare se si sospetta il PANDAS
Sulla base di molti articoli scientifici (15-21) si consigliano i seguenti esami:
-  tampone faringeo per la coltura dello streptococco B-emolitico gruppo A
-  esame del sangue per cercare i seguenti anticorpi e antigeni cerebrali:
-  Streptolisina O (SO)
-  Streptochinasi (SK)
-  Hialuronidasi (SH)
-  Deossiribonucleasi (Dnasi)
- Nicotinamide-adenina-Dinucleotidasi (NADasi)
Anticorpi contro le componenti cellulari dello streptococco:
     - peptide M5
     - peptide M12
     - peptide M19
     Anticorpi autoantigeni delle cellule B
     - antigene D8/17
     Anticorpi anticervello
     - anticorpi contro la proteina basica della mielina
     - anticorpi anti gangli



     
Un pannello PANDAS completo può essere eseguito presso  “ Immunosciences Lab”  con il  50% di sconto solo per i medici:  8693 Wilshire Blvd., Suite 200; Beverly Hills, CA 90211; Phone: (310) 657-1077; Fax: (310) 657-1053; Toll Free: (800) 950-4686; www.immunoscienceslab.com
UK  Representatives:  Nutri-Link  Ltd.;  Email:  eldon@eclipse.co.uk



Differenziazione dell’OCD non-autoimmune dall’OCD (PANDAS) sulla base degli esami sugli anticorpi:

Streptozyme

Peptidi dello streptococco

Cellule-B

Antigene D8/17

Proteina basica della mielina

Ganglioside GM

Condizione medica

-

-

-

-

Ottimale

+

-

-

-

Infezione da streptococco A SENZA reazione autoimmunitaria

-

-

+

-

Anticorpi verso l’alloantigene cellule B e reazione incrociata con miosina e tropomiosina

-

-

-

+

Disordine neurologico autoimmune

+

+

-

-

Infezione streptococcica con possibile PANDAS

+

+

+

-

Infezione streptococcica e reazione immunitaria : PANDAS

+

+

-

+

Infezione streptococcica e reazione immunitaria contro i gangli  basali: PANDAS

+

+

+

+

Infezione streptococcica e reazione autoimmunitaria delle cellule B e contro i gangli  basali:

PANDAS grave

-

+

+

+

Infezione streptococcica pregressa, non in atto, e reazione autoimmunitaria delle cellule B e contro i gangli basali:

PANDAS grave

 



Lo schema relativo agli  anticorpi va messo in relazione coi segni e coi sintomi PANDAS. Solo la combinazione tra sintomi e presenza di anticorpi può determinare la diagnosi di PANDAS che va eseguita dal medico.

Molte procedure per il trattamento del PANDAS sono attualmente in esame presso il NIMH. Tali procedure sono state descritte da Perlmutter nel 1999, Garvey nel 1999, e da Murphy e Pichichero nel 2002, riassunte nel libro del Dr. Chansky’s book.22-24, 1
In questi studi molti bambini sono stati sottoposti giornalmente a dosi di amoxicillina come misura di controllo rispetto alla gravità dell’infezione da streptococco.
Un secondo trattamento è la plasmaferesi per la rimozione degli autoanticorpi che reagiscono contro i recettori delle cellule B e contro le cellule dei gangli basali.
Infine c’è il trattamento con immunoglobuline (IVIG) utilizzate per regolarizzare il sistema immunitario.
Queste procedure sono invasive  e richiedono la ospedalizzazione di giorni, settimane, soprattutto per la plasmaferesi che si esegue ripulendo tutto il sangue dagli anticorpi responsabili dello scatenarsi della disfunzione immunitaria e dei sintomi neurologici.
Questo trattamento appare tuttavia efficace ed in grado di far scomparire i sintomi: tuttavia è ancora sottoposto a studi soprattutto perché non esiste una pratica standard con cui viene eseguito.
Si stima che i bambini hanno in media da 1 a 8 infezioni prima della pubertà. Dal 5 al 20% dei bambini in età scolare hanno un’infezione da streptococco. Fino a che non verrà prodotto un vaccino, i genitori devono essere molto vigili ai primi segni di infezione da streptococco, e prendere le relative misure.

BIBLIOGRAFIA:
1. Chansky T. E. (2000) Freeing your child from Obsessive-Compulsive Disorder. Three Rivers Press, New York.
2. Schwartz J. M. (1996) Brain Lock. New York Books, Harper Collins.
3. Wilens, T. E. (1998) Straight talk about psychiatric drugs for kids. New York, Guilford Press.
4. Lougee L., Perlmutter S. J., Nicolson R., Garvey M. A., and Swedo S. E. (2000) Psychiatric disorders in first-degree relatives of children with PANDAS. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.9:1120-1126.
5. Leonard H. L. and Swedo S. E. (2001) Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Int. J. Neuropsychopharmacol. 4:191-198.
6. Sokol M. S. (2000) Infection-triggered anorexia nervosa in children: clinical description of four cases. J. Child Adolesc.
Psychopharmacol. 2:133-145.
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8. Murray D. L., Ohlendorf D. H., and Schlievert P. M. (1995) Staphylococcal and streptococcal superantigens: their role in human diseases. ASM News. 61:229.
9. Swedo S. E., Leonard H. L., Mittleman B. B., Allen A. J., Rapoport J. L., Dow S. P., Kanter M. E., Chapman F., and Zabriskie J. (1997) Identification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections by a marker associated with rheumatic fever. Am. J. Psychiatry. 154:110-112.
10. Trifiletti R. R. and Packard A. M. (1999) Immune mechanisms in pediatric neuropsychiatric disorders: Tourette’s
syndrome, OCD and PANDAS. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 8:767-775.
11. Ware, J. C., Foster-Eich W., Ruben E. B., Malone J. A., Schlievert P. M., and Gray B. M. (1993) Streptococcal toxic shock in three Alabama children. Pediatr. Infect. Dis. J. 12:765-769.
12. Wilson M. G. and Schweitzer M. (1954) Pattern of hereditary susceptibility in rheumatic fever. Circulation. 10:699-704.
13. Wolfe, J. E. and Rabinowitz L. G. (1995) Streptococcal toxic shock-like syndrome. Arch. Dermatol. 131:73-77.
14. Bronze M.S. and Dale J.B. (1993) Epitope of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with the human brain. J. Immunol., 151:2820.
15. Vojdani A., Campbell A. W., Anyanwu E., Kashanian A., Bock K., and Vojdani E. (2002) Antibodies to neuron-specific antigens in children with autism: possible cross-reaction with encephalitogenic proteins from milk, Chlamydia pneumoniae and streptococcus group A. J. Neuroimmunol. 129:168.
16. Chuchacovich M., Gatica H., Vial P., Yovanovich J., Pizzo S. V., and Gonzalez-Gronow M. (2002) Streptokinase promotes development of Dipeptidylpeptidase IV (CD26) autoantibodies after fibrinolytic therapy in myocardial infarction patients. Clin. Diag. Lab. Immunol., 9:1253.
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19. Grogan J. L., Kramer A., Nogai A., Dong L., Ohde M., Schneider-Mergener J., et al. (1999) Cross-reactivity of myelin basic protein-specific T-cells with multiple microbial peptides: experimental autoimmune encephalomyelitis induction in TCR transgenic mice. J. Immunol. 163:3764. 20. Hoekstra P. J., Kallenberg C. G., Korf J., and Minderaa R. B.
(2002) Is Tourette’s syndrome an autoimmune disease? Mol. Psychiatry 7:437-445.
21. Lenz D. C., Lu L., Conant S. B., Wolf N. A., Gerard H. C., and Whittum-Hudson J. A. (2001) A Chlamydia pneumoniae specific peptide induces experimental autoimmune encephalomyelitis in rats. J. Immunol. 167:1803.
22. Perlmutter S. J., et al (1999) Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 354:1153-1158.
23. Garvey M. A., Perlmutter S. J., Allen A. J., Hamburger S., Lougee L., Leonard H. L., Witowski M. E., Dubbert B., and Swedo S. E. (1999) A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbation triggered by streptococcal infection. Biol. Psychiatry 45:1564-1571.
24. Murphy M. L. and Pichichero M. E. (2002) Prospective identification and treatment of children with PANDAS. Arch. Pediatric. Adolesc. Med. 156:356-361.
www.Latitudes.org Latitudes Vol. 6 No. 2






Aristo Vodjani
si è laureato nel campo della microbiologia e immunologia clinica con studi postlaurea nell'immunologia tumorale. E' Manager e Direttore Tecnico della Immunoscieces Lab, Inc, a Los Angeles, CA, e membro del Direttivo editoriale di tre riviste scientifiche e ha pubblicato più di 100 articoli in giornali scientifici. E' famoso per il suo studio su autoimmunità e malattie neuroimmunologiche. Nel 2006 è stata premiato con il prestigioso Herbert J. Rinkel Award dall' American Accademy of Enviromental Medicine (AAEM) per l'eccellenza nell'insegnamento delle tecniche di medicina ambientale. 



 
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